李志斌医生的科普号

每次接诊产妇入院，总要花大把精力去解释生孩子是怎么回事。产妇总会问一个不该问的问题：“我是顺产还是剖宫产呢？”今天索性科普一下生孩子这件事——准妈妈，你可以顺产吗？ 顺产才是天经地义的事！ 生孩子这事儿得从盘古开天辟地讲起…… 50亿年前，地球开始孕育生命，生命进化到今天，才出现了智慧高度发达的物种——人类。随着人类文明的发展，我们似乎忘记了我们的本来属性——动物，准确讲，灵长类哺乳动物。 作为灵长类哺乳动物，原本只有一种分娩方式——经阴道分娩，也就是顺产。换句话说，作为非产科医生的普通人而言，我们原本就不应该提这样的问题：“我是顺产呢还是剖宫产呢？”因为答案早在千万年的进化中默认了——顺产才是天经地义的事情。 在没有剖宫产的长久岁月里，生孩子对于那些无法顺利经阴道分娩的女人，以及无法耐受分娩严酷考验的胎儿而言，是非常残酷的一件事。因为他们都成了自然选择的淘汰品。然而人类的智慧不断提升了对抗自然选择的能力，于是剖宫产诞生了，过去“该死的”，现在也有机会活下来了。 于是新的问题随之产生了——人们不再认为开刀会是件多么恐怖的事情，越来越多的人选择了剖宫产。 然而，理想总是很丰满，现实通常很骨感。剖宫产的增加给我们制造了越来越多的麻烦问题：二次剖宫产越来越多，剖宫产后的瘢痕妊娠开始成为常见病，凶险型前置胎盘、胎盘植入变得越来越常见…… 于是产科大夫们都凌乱了，普通老百姓却浑然不觉。因为他们身边总有那么几个人是剖宫产，都没什么事儿，却不明白：这些与前次剖宫产相关的严重疾病是相当致命的。 我为什么要顺产？——给你五个理由 【理由一：经阴道分娩，创伤小】 现在许多手术都可以微创，唯独剖宫产绝不可能微创。许多产妇都会在术前对医生说：“可不可以把口子开小一点？” 对此我只想说：开玩笑！这么大个小孩，哪怕是早产儿，哪怕只有四五斤，你想把它从肚子里快速、顺利地捞出来，这口子能小得了吗？！就算我尽量满足需求，原本该开15cm的口子，我开了13cm，从美观角度来说，有、区、别、吗？ 想要不留疤，阴道分娩才是王道！ 【理由二：阴道分娩痛苦小】 许多人可能会说：“逗我吧？生孩子痛十几个甚至几十个小时，你居然说痛苦小？！”事实上，阴道分娩在分娩之前的确很痛，但是只要孩子一出来，一切的痛苦都会立刻烟消云散。阴道分娩顶多就痛了那十多个小时，剖宫产却会痛上好几天。 【理由三：阴道分娩能保护子宫不受伤】 分娩时保护子宫不受伤害是非常关键，也是最重要的一点。我们说的创伤小、痛苦小，对于产程不那么顺利的病人或者出现分娩并发症的病人而言，都有可能成为谬论。 有的人生到最后拉产钳，会阴伤口很大，也很痛苦；有的人耻骨联合分离，可能痛得半个月走不了路……但是在获得子宫不受损伤这个好处面前，其他所有的痛苦其实都可以忽略的，因为子宫受损才是剖宫产的原罪所在。 前面提到的切口妊娠、凶险型前置胎盘……全都归咎于剖宫产对子宫造成的损伤。剖宫产的女性，她终身都要面临再次妊娠（哪怕是意外怀孕）高风险的可能。 【理由四：自己生，胎儿更成熟】 很多妈妈都觉得生孩子很痛，我经常对她们讲：“你以为就你在痛吗？其实孩子也不好受的。” 为什么呢？因为每次子宫收缩的时候，胎盘是没有血供的，换句话说，整个分娩过程中，胎儿都在忍受间隙性的缺氧。许多人一听我这么讲就不干了：“让我孩子缺氧，那怎么行？”其实生物进化千万年，进化出这样一个过程，总有它的道理。 对于一个健康的胎儿而言，它理所当然是能够耐受这个间隙缺氧过程的（当然，对于先天有异常的胎儿可能另当别论）。这个间隙缺氧的过程，可以理解为我们在给孩子一个信号——你就要出来了，以后得自力更生了，妈妈不能再给你提供营养了，不能再当妈妈肚子里的“寄生虫”了。 于是，孩子在这个缺氧的过程中，它的肺、脑以及各个重要脏器都会更加成熟，从而更好地适应外界恶劣的自然环境。这个过程对人的一生来讲，是唯一的、不可复制的。 有人会想：“要是我的宝宝不能耐受这个考验该怎么办呢？”其实现在产时监护这么严密，分娩过程中如果发生胎心变异，出现剖宫产指征的话，只要及时剖出来，对绝大多数孩子来讲是没有坏处的。 【理由五：哪怕生到半途剖，也比没发作时剖更有利于大人和孩子】 这一点许多人都理解不了：都挨两茬罪了，怎么可能还受益？早知道要受两茬罪，还不如一开始就直接剖了！许多患者对医生不满，也是源于此。“一开始我就不想自己生，非得让我自己生，现在还不是剖了，早干嘛去了？”——这也是许多有这类经历的产妇的心里话。 但是我想告诉你们的是，在这个问题上你们真的没有吃亏。无论对你还是对孩子来说，自己生过，都是有好处的。 从孩子的角度来说，无论如何，孩子都经历了产道挤压这个过程，虽然没能出来，但效果也是有的。几乎所有产科医生和产房的儿科医生都有这样的体会：顺产失败中转剖宫产的新生儿，和没经历顺产直接做剖宫产的新生儿相比，第一声啼哭的洪亮程度，那真是几个数量级的差别。中转剖宫产的新生儿，第一声啼哭的声音通常都是无比洪亮、干净、没有杂音的。说穿了，就是成熟度不一样。 从妈妈的角度来说，经历顺产失败的妈妈做剖宫产的时候，由于子宫下段、子宫颈都已被拉得很长，在选择子宫切口的时候，哪怕我们切得再高，实际上损伤的子宫部位可能还是在子宫下段甚至子宫颈上，这里是妊娠最不容易着床的部位，从理论上讲，再次妊娠风险的发生率肯定要小于子宫体的直接损伤。 但是对于没有经历分娩阵痛就直接剖宫产的产妇而言，子宫下段没有拉长，就算我们在选择子宫切口的时候选得再低，那也是比较接近子宫体的，越接近子宫体的内膜，就越接近正常宫腔内膜，受精卵就越容易着床于此处。因此，理论上讲，再次妊娠发生在子宫瘢痕部位的概率就会更高。 相信你的医生，坚持自己生！ 产科是一个高风险科室，作为产科医生，他们常年要承受的压力，要比普通人大得多的多。有人会想“我都在医院里了，还会有风险啊？” 风险并不会因为你在哪里分娩而消失，无论在医院还是在家里，无论在美国还是在中国，产科的风险永远是那么高。不同的是，医院有抢救的条件，而家里没有。医生可能会跟你讲，羊水栓塞会死人，大出血可能切除子宫…… 当这些意外出现的时候，医生可能比病人家属还要着急，但是医生就害怕出现问题的时候家属不理解、不配合，那才真是致命的。在此我送大家一句话：“给医生退路，就是给自己退路。医生的退路越多，患者的活路就越多。”

指南总结如下： 1、亚临床甲减定义TSH超过正常值的上界（4.5-5.0mIU/L），而FT4正常。 2、孕期的TSH参考范围变化较大，绝大部分实验室非孕期女性的正常值上界为4 mIU/L，孕早期是2.5 mIU/L。 3、是否应用孕早期的TSH上界（如> 2.5mIU/L）作为界值对尝试妊娠的女性诊断和治疗亚临床甲减，仍然存在争议，这是制定本指南的原因。 4、目前没有充分的证据表明亚临床甲减（定义为TSH > 2.5 mIU/L，但FT4正常）和不育有关。 5、有较好的证据表明亚临床甲减（定义为TSH > 4 mIU/L，但FT4正常）和流产有关，但没有充分的证据表明TSH水平在2.5-4 mIU/L之间时和流产有关。 6、有较好的证据表明，当TSH >4 mIU/L时，治疗亚临床甲减能够改善妊娠率、降低流产率。 7、有较好的证据表明孕期TSH> 4 mIU/L的亚临床甲减和不良发育结局有关，但是随机研究发现，治疗并不能改善发育结局。 8、有较好的证据表明甲状腺自体免疫和流产、不育均有关。左旋甲状腺素治疗可能能够改善甲状腺抗体阳性患者的妊娠结局，尤其是TSH水平> 2.5 mIU/L的情况。 9、有很好的证据反对在孕期推荐广泛筛查甲状腺功能。但对于存在高危因素的女性（甲状腺疾病的家族史或个人史，体格检查或症状提示甲状腺肿或甲减，1型糖尿病，不育，流产或早产史，自身免疫疾病的个人史），建议进行筛查。 具体推荐包括: 1、现有的资料支持对于尝试妊娠的不育女性检测TSH是有道理的。如果TSH超过非妊娠期实验室的参考范围（通常是> 4 mIU/L），患者应该以左旋甲状腺素治疗，将TSH保持在2.5 mIU/L以下（B级证据）。 2、由于资料有限，如果妊娠前的TSH水平在2.5-4 mIU/L之间，治疗选择包括：监测TSH水平，并在TSH >4 mIU/L时予以治疗，或者以左旋甲状腺素治疗保持TSH < 2.5 检测（C级证据）。 3、孕早期如果TSH >2.5 mIU/L，建议予以治疗（B级证据）。 4、尽管甲状腺抗体检测并非常规推荐，对于反复检查TSH均> 2.5 mIU/L，或存在其他甲状腺疾病高危因素时，可以考虑检测抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体（C级证据）。 5、如果存在抗TPO抗体，应该监测TSH水平，并在TSH >2.5 mIU/L时考虑治疗（B级证据）。

毓婷这种紧急避孕药在各大药店都有出售，且为非处方药，因而难免会有避孕的意外发生，如用这种药物避孕失败后，小孩子还能要吗？不管你是不是妇产科大夫，作为医生，你都会时不时遇到亲朋好友问类似的问题，在老百姓眼里，这些都是医生应该懂的。那么，这个问题的答案到底是什么？ A 服毓婷对胎儿影响较大，建议流产；B服毓婷对胎儿影响很小，可以正常孕产。 关于这个问题，我看到很多医生也有很多「朴素」的想法，比如：既然是影响生殖的药物终归是对胎儿有影响的吧；何必冒风险呢，万一孩子将来畸形，家属怪你当初建议正常孕产害了他们呢？…… 还是那句话，当你面对一个真实的咨询时，永远没有所谓的标准答案，因为每一个医疗决策都需要考虑社会、文化、经济、医患关系等多种专业之外的因素。 但是有一点是我们的义务：告诉大众科学客观的结论（未必是永远正确的结论，但至少是有足够依据的共识）。 关于毓婷（左炔诺孕酮片）这类药物： 不会中断已经存在地妊娠，对已经怀孕的妇女不起作用； 不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用紧急避孕药时已经妊娠或紧急避孕药避孕失败导致妊娠，不会损害胎儿； 不会增加异位妊娠的风险，尚未发现紧急避孕药避孕失败后的异位妊娠的发生率比在一般妊娠中的发生率高。 以上的结论是根据目前已知的证据得出，我们需要知晓，并告诉向我们咨询的人，至于是继续终止妊娠还是正常孕产，可以让孕妇及其家人决定。 顺便延展多说几句，除了紧急避孕药，其他口服避孕药对生育的影响是什么？2011年全中国妇产科学术会议上海市计划生育科研所程利南教授作了《复方口服避孕药的长期安全性》报告，报告中提到口服避孕药与生殖： 停药后生育多立即恢复； 停药后即可妊，不用停药3-6月； 无明显致畸作用，与出生缺陷没有相关性。

1. 在产前做好孕期监护和宣传教育工作，解除高龄产妇的思想顾虑，及时发现和处理妊娠并发症与合并症； 2. 临产后对胎儿宫内情况及大小、是否存在头盆不称、宫颈评分及会阴坚韧度和弹性应仔细进行评估。如无产科手术指征则鼓励选择阴道分娩，但要告诉高龄产妇阴道分娩的风险； 3. 在分娩过程中，严密观察产程进展及胎心变化，发现异常及时处理，必要时行剖宫产术； 4. 产后采取措施防止产后出血。总之，高龄产妇阴道分娩率下降，剖宫产率上升有其医学合理性，也存在医学不合理性。因此，对无手术指征者应在患者高度知情同意的基础上鼓励阴道试产。而对 40 岁以上的高龄产妇，则应根据具体情况适当放宽剖宫产指征，确保母儿安全。

钙代谢与妊娠期糖尿病的关系 2016-01-06 妇产科空间 作者：陈蕾、徐先明 选自：《中华妇产科杂志》2015年第12期第961-963页 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 是指在妊娠期发生或首次发现的因糖耐量受损而引起的不同程度糖代谢异常[1]，在我国发病率约为3%，流行病学资料显示，随着人们生活方式的改变及疾病检出率的提高，GDM的发病率呈逐年上升趋势[2]。妊娠期间胰岛素敏感性较妊娠前降低，易发生胰岛素抵抗，约6%的孕妇可发生GDM[3]。已经确定，Ca2+作为一种重要的细胞内第二信使，在胰岛素信号传导通路中发挥一定作用。目前认为，胰岛素抵抗与Ca2+的跨膜运转和代谢等有密切的关系[4-6]。本文针对这个专题进行讲座。 ◆ ◆ ◆ 一、妊娠期钙代谢的特点 1. 孕期钙平衡的特点： 妊娠期妇女钙需要量增加，孕妇对钙的吸收高于非妊娠期，在妊娠中、晚期更加明显。在胎儿生长发育过程中，需要从孕妇体内吸收大量钙以保证胎儿头骨、脊柱、四肢及牙齿的正常钙化[7]。孕妇体内血清Ca2+水平相对较低，其原因为：（1）妊娠期血容量增加，细胞外液增加，使血清Ca2+水平相对降低；（2）妊娠期皮质类固醇、甲状腺激素、生长激素的分泌增加以及肾小球滤过率的增加，使尿钙排泄增加；（3）孕期雌激素水平的升高又在一定程度上抑制了孕妇对骨钙的重吸收；（4）具有钙贮存功能的血浆白蛋白又随着孕周的增加而减少。因此，与非孕期相比，孕妇体内血清Ca2+水平相对下降。多项研究显示，健康孕妇随着孕期的增加，体内钙的缺乏程度也相应大幅度增加；GDM患者较健康孕妇而言，血清Ca2+的水平往往更低[8-9]。 2. GDM患者血清Ca2+水平下降的原因： （1）高血糖时大量葡萄糖从尿液排出，渗透性利尿作用将大量钙、磷离子排出体外，而使血Ca2+水平降低；尿糖水平增高也减少肾小管对钙的重吸收，加重钙丢失，最终引起低血钙。 （2）GDM患者长期高血糖及胰岛素缺乏时可致1α-羟化酶缺乏或功能受限，使1,25-(OH)2D3生成减少，肠钙吸收减少，血清Ca2+水平降低[10]。其他相关研究也证实，GDM患者血清1,25-(OH)2D3水平与空腹血糖呈负相关[11-12]。 （3）葡萄糖可与蛋白质的赖氨酸ε氨基或氨基末端的α氨基发生非酶促糖基化反应。长期高血糖可使体内多种蛋白质发生过度糖基化，使其结构和功能发生改变[13]。GDM患者体内长期的高血糖，一方面可直接抑制Ca2+-Mg2+-三磷酸腺苷（ATP）的活性，同时也可以导致Ca2 +-Mg2 +-ATP 酶的过度糖基化，从而抑制Ca2+-Mg2+-ATP活性，使细胞外的Ca2+进入细胞内，导致血清Ca2+水平的降低和细胞内Ca2+水平的升高。 ◆ ◆ ◆ 二、胰岛素抵抗与钙代谢 1. GDM孕妇的胰岛素抵抗特点： 胰岛素抵抗是组织对胰岛素的敏感性降低，包括组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取的抵抗、葡萄糖耐量异常、高胰岛素血症、甘油三酯水平升高，称代谢综合征或X综合征[14]。文献报道，高血压、糖尿病、心脑血管疾病及血脂代谢紊乱等的共同发病基础就是胰岛素抵抗[15-16]。GDM与2型糖尿病有着相似的病理生理基础，即胰岛素抵抗和高胰岛素血症以及胰岛β细胞功能受损。李溥等[17]对32例GDM患者、47例健康孕妇及43例非孕妇女研究后发现，GDM患者空腹血糖、空腹胰岛素水平均显著高于健康孕妇和非孕妇女，胰岛素敏感指数则明显低于后两者，说明GDM患者有高血糖和高胰岛素血症，并存在胰岛素抵抗现象。伴随着妊娠时间增加，尤其是到妊娠后期，胰岛素的拮抗激素水平不断上升，引起胰岛素的靶器官和靶组织对胰岛素的敏感性下降，抑制肝葡萄糖输出，减弱对血葡萄糖的利用，增加外周组织的胰岛素抵抗。研究显示，孕早期及孕晚期，GDM患者的胰岛素敏感性都显著低于正常糖耐量孕妇，部分GDM孕妇在分娩后仍然存在胰岛素抵抗现象[18]。GDM患者子代存在胰岛素受体减少、亲和力下降及肥胖，与胰岛素抵抗有密切关系[19]。 2. 钙代谢与胰岛素抵抗： 细胞内Ca2+稳态的调节机制主要包括细胞膜上的Ca2+通道、Na+-Ca2+交换、钙泵等，其中，钙泵是一种重要的排Ca2+方式。钙泵，即Ca2+-Mg2+-ATP酶，其功能是将Ca2+泵出，维持细胞内低Ca2+水平，其活性水平下降将引起细胞内Ca2+水平升高。胰岛β细胞有多种类型的Ca2+通道，主要参与葡萄糖刺激的Ca2+依赖性的胰岛素分泌过程[20]。李溥等[17]研究发现，同步测定GDM患者、健康孕妇及非孕妇女的红细胞内Ca2+和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性，结果显示，GDM患者红细胞内Ca2+水平升高，而Ca2+-Mg2+-ATP酶活性显著降低。说明，GDM患者胰岛素抵抗可能与细胞内Ca2+水平呈正相关，与细胞膜钙泵活性呈负相关。张勇和扎桑[21]对42例妊娠期高血压疾病患者及34例健康孕妇进行对比研究，测定其空腹胰岛素水平、红细胞胞质内游离钙水平及红细胞溶血物钙泵活性，结果发现，高胰岛素血症患者细胞膜上Ca2+-ATP酶活性下降，细胞内Ca2+水平升高，与李溥等[17]的研究结果一致。另一方面，许多学者研究发现，GDM患者血清Ca2+水平也与空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数呈负相关[9，22]。Pittas 等[10]的研究显示，靶组织的Ca2+水平减少会导致胰岛素抵抗的发生。 综上所述，有理由推测，胰岛素抵抗的发生与细胞内Ca2+水平、细胞膜上钙泵活性及血清Ca2+水平密切相关。一方面，血清Ca2+水平的降低会导致细胞膜的渗透性增加，严重缺乏时会引起细胞膜的完整性丧失，使Ca2+内流增加，导致细胞内的Ca2+水平升高。另一方面，血清中较低的Ca2+水平会刺激甲状旁腺激素的分泌，甲状旁腺激素能够激活腺苷环化酶（AC），导致细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平的增高，使线粒体中的钙释放到细胞质中；甲状旁腺激素也可使细胞膜的通透性增加，导致细胞外的Ca2+流向细胞内；水平增高的甲状旁腺激素还可以降低钠泵活性，导致Na+与Ca2+交换减少，细胞内Ca2+水平相应升高。通过上述因素使细胞内Ca2+水平明显升高，呈现一种“超载状态”，细胞内Ca2+超载是各种原因引起的细胞死亡的最终通路。 上述研究结果可以得出以下结论： 高血糖的环境使红细胞胞膜钙泵失活，导致细胞内Ca2+水平上升，血清Ca2+水平下降，而血清Ca2+水平的下降会进一步加剧细胞内Ca2+水平的升高。GDM患者细胞膜上钙泵活性下降、血清Ca2+水平降低或细胞内Ca2+水平的升高，均能使患者的胰岛素抵抗增加。 3. 细胞膜钙活动导致胰岛素抵抗的可能机制： 目前，GDM 患者细胞膜钙活动导致胰岛素抵抗的机制尚不明确。可能的机制有以下几种： （1）细胞质内Ca2+水平升高能明显抑制胰岛素靶细胞的磷酸丝氨酸磷酸化酶（PSPH）活化，抑制因子1（WIF-1）的磷酸化和活化介导了这一过程[22]。 （2）4型葡萄糖转运体（glucose transporter-4，GLUT4）在葡萄糖转运机制中的作用至关重要，其活化依靠胰岛素激活DSPH-1，进而导致GLUT4去磷酸化，而细胞内Ca2+水平的显著升高可严重干扰GLUT4的去磷酸化过程，引起GLUT4失活进而影响细胞膜对葡萄糖的摄取，导致血糖升高、脂肪细胞对胰岛素的敏感性降低[23]。 （3）细胞内Ca2+水平升高可激活蛋白激酶C（PKC），后者则通过使胰岛素受体β亚基磷酸化失活而阻断胰岛素的信号转导过程。 （4）Ca2+对钙调蛋白与胰岛素受体底物1（IRS-1）的结合具有较强的调节作用，高水平的Ca2+也可能通过这一机制干扰胰岛素作用的信号转导过程。 （5）已证实，1，25-(OH)2D3和甲状旁腺素均具有促进Ca2+内流的作用，且发现胰岛素抵抗患者体内甲状旁腺素水平显著高于健康人群，两种激素均有可能通过促进Ca2+内流的机制参与胰岛素抵抗的发生。其中1，25-(OH)2D3尚可能以非基因组信号转导模式，通过胰腺β细胞胞膜上的膜型维生素D受体促进Ca2+内流，刺激胰岛素的分泌，诱导高胰岛素血症，加重胰岛素抵抗。 ◆ ◆ ◆ 三、钙代谢对GDM临床治疗的指导意义 GDM极易导致感染、流产、早产、羊水过多、胎儿畸形、胎儿窘迫、巨大儿、新生儿低血糖及新生儿呼吸窘迫综合征等严重并发症[24]。GDM出现的高血糖环境也会导致微血管病变发生[25]，最常见的并发症包括肾病、慢性高血压、子痫前期、早产和胎儿生长受限等[26]，故GDM的治疗显得尤为重要。有研究显示，血清25-羟基维生素D[25-(OH)D3]、血清Ca2+水平与胰岛素抵抗密切相关[4-6]。Asemi等[27]对48例妊娠25周的孕妇进行随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，参与者被随机分配为补充400 U/d 维生素D的实验组和安慰剂对照组，9周后发现补充维生素D的孕妇与安慰剂组孕妇相比，空腹血糖及血清胰岛素水平较低，而血清25-(OH)D3、血清Ca2+水平及胰岛素敏感性则更高，这一结果提示，血清25-(OH)D3、血清Ca2+与胰岛素抵抗之间具有一定的相关性。补充维生素D或钙剂，升高血清25-(OH)D3及血清Ca2+的水平，能改善GDM患者的胰岛素敏感性。 维生素D改善胰岛素抵抗可能是通过作用于胰岛β细胞的钙依赖性内切酶，加速前胰岛素转变为胰岛素并促进胰岛素的释放。此外，25-(OH)D3是一种免疫抑制剂，可以下调肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素（IL）18、IL-2等炎症介质[28],这对于改善机体胰岛素抵抗也发挥了重要的作用。并且，S?rensen 等[29]也证实予孕妇补充维生素D可以降低其后代1型糖尿病的患病风险。故建议妊娠期孕妇可适度增加户外活动量及多进食富含维生素D的食物，并适当补充钙元素，可能有利于预防或改善胰岛素抵抗的发生、发展和转归。 此外，细胞内的高钙状态是导致胰岛素敏感性下降的重要因素，若阻止Ca2+内流进细胞，或可改善胰岛素抵抗现象,稳定血糖水平，并增强胰岛素治疗的效果。钙拮抗剂主要抑制心肌和血管平滑肌细胞胞膜上的Ca2+通道，通过抑制Ca2+内流而降低细胞内Ca2+水平，尤其适用于糖尿病合并高血压的联合治疗，对老年高血压伴冠状动脉粥样硬化性心脏病患者和周围血管病、糖尿病或糖耐量异常合并肾脏损害者的疗效显著，无绝对禁忌[30]。研究发现，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）联合钙拮抗剂治疗老年糖尿病合并高血压相比于单独用药在降压效果与缓解糖尿病症状上疗效显著，尤其适用于老年心血管病患者的治疗。在非糖尿病人群，钙拮抗剂可抑制胰岛素分泌，增加胰岛素的敏感性。在2型糖尿病人群，钙拮抗剂可降低餐后2 h的胰岛素水平而不升高血糖。因此，可以大胆推测，GDM患者也可使用钙拮抗剂，阻止细胞外Ca2+内流，从而降低细胞内Ca2+水平，改善胰岛素抵抗现象，增强胰岛素治疗效果；对于GDM合并高血压者应该更适用。 然而，国外一些学者研究发现，硝苯地平可能会阻断胰岛素的生物学效应，使糖代谢的平衡遭到破坏，如果机体失去代偿能力（如罹患糖尿病时）则很可能会使血糖升高，病情恶化。在糖尿病人群的短期试验证明，钙拮抗剂在一定程度上干扰了糖代谢和胰岛素分泌，长期试验则无影响。不同的钙拮抗剂对胰岛β细胞功能及糖代谢的影响不同，虽然产生上述结果的机制可能不尽相同，但是总的说来，钙拮抗剂对糖尿病患者的糖代谢虽有不良影响但属于轻微的，不会造成严重的后果。最近几年的研究显示，GDM与2型糖尿病均与胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能受损有关[31-32]，从临床的观点出发，GDM不是所有钙拮抗剂的绝对禁忌证，但临床上使用时应注意监测患者的胰岛β细胞功能及糖代谢的各项指标。 最后，有研究显示，GDM患者红细胞胞膜活性与胰岛素敏感指数呈正相关，提示GDM患者的胰岛素抵抗可能与红细胞胞膜钙泵活性有关，若患者红细胞胞膜活性改善，则能降低细胞内Ca2+水平，从而减少胰岛素抵抗。但关于激活红细胞胞膜钙泵活性药物的研究较少，目前，仍无法判断其实用性。 综上所述 GDM患者血清Ca2+水平显著低于健康孕妇，且存在明显的胰岛素抵抗现象，该现象与红细胞胞膜钙泵活性、血清Ca2+水平呈负相关，与细胞内Ca2+水平呈正相关。因此，及时控制血糖、适当锻炼、补充钙元素和维生素D、服用Ca2+拮抗剂等，或可改善GDM患者的胰岛素敏感性，并提高胰岛素治疗效果，对临床治疗有重要意义。

1.早唐和中唐筛查哪个更准确？ 其实作为筛查手段，早唐和中唐都不能确诊，所以谈不上准确，没有“准确率”一说。通常以“检出率”和“假阳性率”来评价某一个筛查手段。检出率高且假阳性率低是一个好的筛查手段的标准。 从国内目前开展的情况来看，早唐的检出率高于中唐，假阳性率低于中唐。早唐的检出率在85%左右，假阳性率为10%时；中唐仅可识别约45%的受影响胎儿，假阳性率为5%。 2.早唐更准确为什么很多地方不做？ 早唐依据母体血清生化指标结合胎儿NT厚度测量来进行，所以能进行早唐筛查的医疗机构必须有测量NT的资质。然而NT的检测对超声医生的技术要求和超声机器的配置要求均很高，国内真正获得英国胎儿医学基金会NT认证的医生并不多。 此外，NT检查成功与否还取决于宝宝的位置，如果宝宝的位置不好，无法获得最佳检测平面，NT的测量就不准确了，一般一个NT测量需要的时间至少10分钟左右，所以NT检测是吃力不讨好的事情。很多的图像“惨不忍读”。 3. 做了早唐还需要做中唐吗？ 早唐和中唐都是主要针对唐氏综合征的风险进行筛查，根据筛查策略的不同，做法有所差异。如果进行单次筛查，做了早唐就不需要做中唐了；如果采取早中孕联合筛查策略，做了早唐之后还需要做中唐，然后再计算出联合风险。 建议：我们提倡不要用早唐和中唐这些过时的方法了。 4. 唐氏筛查的结果是高风险，既然假阳性不低，我想再复查一次可以吗？ 唐氏筛查的原则是不重复检测，因为筛查本来就不是诊断，是一个大体的风险高低的判断，不同的检测体系对同一个样本的判断也会存在差异。重复检测也会带来解读上的困惑，如果两次检测的结果不同，你究竟该相信哪一个呢？ 唠叨：不要用早唐和中唐这些过时的方法了。 5. 既然中唐检出率不高，只有55%左右，为什么还要做呢？ 虽然中唐筛查的检出率并不令人满意，但是如果不做中唐筛查，仅用孕妇年龄超过35岁作为筛查手段，唐氏综合征的检出率只有30%。虽然中唐筛查的检出率并不如大家期望的那么高，但是比不做筛查还是要好很多。 6. 双胎是不是没法做唐筛？ 不建议单独通过母体血清学指标（如中唐）评估双胎的唐氏风险，但早孕期结合每个胎儿的超声标记（包括NT，三尖瓣返流等）再加上母体的血清学指标进行的早期唐氏筛查是有价值的，双胎NT加血清学筛查的检出率为75-80%，假阳性率为5%左右。 福音： 目前产前无创DNA检测可以检测怀有双胞胎的孕妇。但只在指定的医院产前诊断科开展，且需要经过专门的双胎产前咨询后确定是否适合采用无创基因检测的方法进行检测。 7. 唐筛低风险，出现心室强光点等超声软指标该怎么办？ 无创DNA检测 8. 唐氏筛查提示临界风险怎么办？ 无创DNA检测 9. 糖筛没过关需要做羊水穿刺吗？ “糖筛”和“唐筛”是不同的，“糖筛”是糖尿病筛查，“唐筛”是唐氏综合征筛查，后者高风险需要做羊膜腔穿刺，前者没过关是妊娠期糖尿病，根本不需要做养穿。你可别笑，临床上真的遇到过“糖筛”没过关的准妈妈来要求做羊膜腔穿刺，真是晕倒！ 10. 35岁就不能做唐筛了，一定要做羊膜腔穿刺吗？ 35岁属于年龄高风险，年龄大于35岁的孕妇建议直接行产前诊断（如羊水穿刺等）来确诊是否怀有唐氏综合征患儿。但不代表35岁就不能做唐筛了，高龄孕妇在充分认识唐筛的检测价值（即唐氏筛查属于风险评估，低风险代表怀有唐氏儿的可能性较小，但不是指没有风险。）之后，仍然可以做唐筛。 不过我会建议无创DNA检测。 11. 我们夫妻都正常，家族里也没有唐氏综合征，为什么还要让 我做唐氏筛查？ 95%左右的唐氏综合征患者父母均为正常且家族中也没有唐氏综合征，其发生是受精卵早期细胞分裂错误或生殖细胞（精子或卵子）分裂错误导致的。仅有5%以下的唐氏综合征的发生与父母染色体结构异常（如易位）有关。 所以理论上讲，不管是否有家族史，所有怀孕的人都应该进行唐氏筛查，因为正常人怀孕均有可能发生唐氏综合征，35岁以下的正常孕妇发生唐氏综合征的风险为1/700~1/800。 12. 既然唐氏筛查不准确，无创胎儿DNA检查更加准确，为什么不直接用无创取代唐筛？ 1) 无创产前基因检测报告中提及了21、18和13号染色体，但事实上检测了所有染色体的数目异常。如果发现其他染色体有问题，临床医生会通知您。 2) 从卫生经济学的角度讲，目前无创胎儿DNA检测成本比较高，太贵了。 题外话：如果你有钱买iPhone 6，不如就选无创胎儿DNA检测吧。 13. 无创双胎DNA检查与羊穿的区别？ 无创双胎DNA检查方法是采集5ml母体外周血，提取其中所有游离DNA并采用第二代高通量测序技术进行测序，通过对胎儿DNA目标区域（如第21、13、18号染色体）的相对含量测定来判断是否存在上述染色体片段的剂量改变（如增加或缺失）。 近几年无创技术不断提升，检测胎儿(包括双胎)21三体，18三体及13三体的灵敏度和特异度可达99％以上，但这并不表示无创能看到所有胎儿染色体的信息，目前无创检测提示高风险的孕妇均需要通过染色体核型验证来发现染色体数目、结构等异常。但无法对异常胎进行定位，这是该技术应用的局限性之一，所以侵入性产前诊断仍不可被取代。 然而，实际情况中双胎妊娠多数为正常双胎，所以无创产前DNA检测在一定程度上能使孕妇避免不必要的侵入性产前诊断。不过，在无创检测术水平成熟之前，所有无创检测阳性的病例仍需要对双胎胎儿进行产前诊断。